Voir Note explicative
See Explanatory Note
Açıklayıcı Not'a bakınız		 Numéro de dossier
File-number
Dosya Numarası :


COUR EUROPÉENNE DES DROITS DE L’HOMME
EUROPEAN COURT OF HUMAN RIGHTS
İNSAN HAKLARI AVRUPA MAHKEMESİ



Conseil de l’Europe - Council of Europe- Avrupa Konseyi
Strasbourg, France



REQUÊTE
APPLICATION
BAŞVURU



présentée en application de l’article 34 de la Convention européenne des Droits de l’Homme,
ainsi que des articles 45 et 47 du Règlement de la Cour
under Article 34 of the European Convention on Human Rights
and Rules 45 and 47 of the Rules of Court
İnsan Hakları Avrupa Sözleşmesi'nin 34. ve Mahkeme İçtüzüğünün
45 ve 47. maddeleri uyarınca sunulmuştur.
















IMPORTANT: La présente requête est un document juridique et peut affecter vos droits et obligations.
This application is a formal legal document and may affect your rights and obligations.
Bu başvuru hukuki bir belgedir ve hak ve yükümlülüklerinizi etkileyebilir.



- 2 -
I - LES PARTIES / THE PARTIES
TARAFLAR

A. LE REQUÉRANT/LA REQUERANTE
THE APPLICANT
BAŞVURUCU
(Renseignements à fournir concernant le requérant/la requérante et son/sa représentant(e) éventuel(le))
(Fill in the following details of the applicant and the representative, if any)
(Başvurucu ve varsa temsilcisi hakkında verilmesi gereken bilgiler)
1. Nom de famille / Surname
Soyadı : 		2. Prénom (s) / First name (s)
Adı :
Sexe: masculin/féminin Sex: male/female
Cinsiyeti : erkek/kadın
3. Nationalité / Nationality
Milliyeti :		 4. Profession / Occupation
Mesleği :
5. Date et lieu de naissance / Date and place of birth
Doğum tarihi ve yeri :
6. Domicile / Permanent address
İkametgahı:
7. Tel. N°:
8. Adresse actuelle (si différente de 6.) / Present address (if different from 6.)
Şu anki adresi (6'da belirtilen ikametgahından farklı ise):
9. Nom et prénom du/de la représentant(e)* / Name of representative*
Temsilcinin adı*:
10. Profession du/de la représentant(e) / Occupation of representative
Temsilcinin mesleği:
11. Adresse du/de la représentant(e) / Address of representative
Temsilcinin adresi:
12. Tel. N° : Fax N° :

B. LA HAUTE PARTIE CONTRACTANTE
THE HIGH CONTRACTING PARTY
YÜKSEK SÖZLEŞMECİ TARAF
(Indiquer ci-après le nom de l’Etat/des Etats contre le(s)quel(s) la requête est dirigée)
(Fill in the name of the State(s) against which the application is directed)
(Aşağıda başvurunun hangi devlet aleyhine yöneltildiğini belirtiniz)

13.



* Si le/la requérant(e) est représenté(e), joindre une procuration signée par le/la requérant(e) en faveur du/de la représentant(e).
A form of authority signed by the applicant should be submitted if a representative is appointed.
Eğer başvurucu temsil ediliyorsa, temsilciyi vekil atayan ve başvurucunun imzasını taşıyan bir Yetki Belgesi ekleyiniz.


- 3 -

II - EXPOSÉ DES FAITS
STATEMENT OF THE FACTS
OLAYLARA İLİŞKİN AÇIKLAMA
(Voir chapitre II de la note explicative)
(See Part II of the Explanatory Note)
(Açıklayıcı Not'un II. Bölümüne bakınız)

14.






































Si nécessaire, continuer sur une feuille séparée
Continue on a separate sheet if necessary
Eğer gerekli görüyorsanız ayrı bir sayfada devam edebilirsiniz


- 4 -

III - EXPOSÉ DE LA OU DES VIOLATION(S) DE LA CONVENTION ET/OU DES PROTOCOLES ALLÉGUÉE(S),
AINSI QUE DES ARGUMENTS À L’APPUI
STATEMENT OF ALLEGED VIOLATION(S) OF THE CONVENTION AND/OR PROTOCOLS AND OF
RELEVANT ARGUMENTS
BAŞVURUCU TARAFINDAN ÖNE SÜRÜLEN SÖZLEŞME VE PROTOKOL İHLALLERİ İLE İDDİALARIN
DAYANAKLARINA İLİŞKİN AÇIKLAMA
(Voir chapitre III de la note explicative)
(See Part III of the Explanatory Note)
(Açıklayıcı Not'ta III. Bölüme bakınız)


15.





























- 5 -

IV - EXPOSÉ RELATIF AUX PRESCRIPTIONS DE L’ARTICLE 35 § 1 DE LA CONVENTION
STATEMENT RELATIVE TO ARTICLE 35 § 1 OF THE CONVENTION
SÖZLEŞME'NİN 35. MADDESİNİN 1. FIKRASINA İLİŞKİN AÇIKLAMA
(Voir chapitre IV de la note explicative. Donner pour chaque grief, et au besoin sur une feuille séparée, les renseignements
demandés sous les points 16 à 18 ci-après) / (See Part IV of the Explanatory Note. If necessary, give the details
mentioned below under points 16 to 18 on a separate sheet for each separate complaint)
(Açıklayıcı Not'un IV. Bölümüne bakınız. Her şikayet için, gerektiğinde ayrı bir sayfa kullanarak, aşağıda 16'dan 18'e
kadar numaralanmış alt bölümlerde istenen bilgileri veriniz)


16. Décision interne définitive (date et nature de la décision, organe - judiciaire ou autre – l’ayant rendue)
Final decision (date, court or authority and nature of decision)
Nihai karar (kararın tarihi, niteliği, Kararı veren merci -adli veya diğer-)







17. Autres décisions (énumérées dans l’ordre chronologique en indiquant, pour chaque décision, sa date,
sa nature et l’organe - judiciaire ou autre - l’ayant rendue) / Other decisions (list in chronological
order, giving date, court or authority and nature of decision for each of them)
Diğer kararlar (tarih sırasına göre her kararın tarihi, niteliği ve kararı veren merci -adli veya
diğer- belirtilmelidir)











18. Dispos(i)ez-vous d’un recours que vous n'avez pas exercé? Si oui, lequel et pour quel motif n’a-t-il
pas été exercé? / Is there or was there any other appeal or other remedy available to you which you
have not used? If so, explain why you have not used it.
Başvurmadığınız baºka bir çözüm yolu var mı ? Eğer varsa, nedir ve neden bu yola başvurulmadı?






Si nécessaire, continuer sur une feuille séparée
Continue on a separate sheet if necessary
Eğer gerekli görüyorsanız ayrı bir sayfada devam edebilirsiniz


- 6 -

V - EXPOSÉ DE L'OBJET DE LA REQUÊTE
STATEMENT OF THE OBJECT OF THE APPLICATION
BAŞVURUNUN AMACINA İLİŞKİN AÇIKLAMA
(Voir chapitre V de la note explicative)
(See Part V of the Explanatory Note)
(Açıklayıcı Not'un V. Bölümüne bakınız)


19.












VI - AUTRES INSTANCES INTERNATIONALES TRAITANT OU AYANT TRAITÉ L’AFFAIRE
STATEMENT CONCERNING OTHER INTERNATIONAL PROCEEDINGS
DİĞER ULUSLARARASI MAKAMLAR ÖNÜNDEKİ USULLERE İLİŞKİN AÇIKLAMA
(Voir chapitre VI de la note explicative)
(See Part VI of the Explanatory Note)
(Açıklayıcı Not'un VI. Bölümüne iliºkin açıklama)

20. Avez-vous soumis à une autre instance internationale d’enquête ou de règlement les griefs énoncés dans la
présente requête? Si oui, fournir des indications détaillées à ce sujet. / Have you submitted the above
complaints to any other procedure of international investigation or settlement? If so, give full details.
Bu başvurunuzdaki şikayetlerinizi başka bir uluslararası makama sundunuz mu? Eğer sunduysanız, bu
Konuda ayrıntılı bilgi veriniz.


- 7 -

VII. PIÈCES ANNEXÉES (PAS D’ORIGINAUX,
UNIQUEMENT DES COPIES ;
PRIÈRE DE N'UTILISER NI AGRAFE,
NI ADHÉSIF, NI LIEN D'AUCUNE SORTE)
LIST OF DOCUMENTS
(NO ORIGINAL DOCUMENTS,
ONLY PHOTOCOPIES,
DO NOT STAPLE, TAPE OR BIND DOCUMENTS)

BELGELER LİSTESİ (BELGELERİN ASLI DEĞİL
SADECE ÖRNEKLERİ
GÖNDERİLMELİDİR.
BELGELERİ ZIMBALAMAYINIZ,
YAPIŞKAN BANTLA VEYA
HERHANGİ BİR BAŞKA MADDE İLE
BİRBİRİNE BAĞLAMAYINIZ.)

(Voir chapitre VII de la note explicative. Joindre copie de toutes les décisions mentionnées sous ch. IV et VI ci-dessus.
Se procurer, au besoin, les copies nécessaires, et, en cas d’impossibilité, expliquer pourquoi celles-ci ne peuvent pas être
obtenues. Ces documents ne vous seront pas retournés.) / (See Part VII of the Explanatory Note. Include copies of all
decisions referred to in Parts IV and VI above. If you do not have copies, you should obtain them. If you cannot obtain them,
explain why not. No documents will be returned to you.)
(Açıklayıcı Not'un VII. Bölümüne bakınız. Yukardaki IV ve VI. alt bölümlerde belirtilen bütün kararların örneğini
ekleyiniz. Eğer bu belgeler elinizde yoksa temin ediniz. Eğer temin edemiyorsanız bunun nedenini açıklayınız.
Gönderdiğiniz belgeler size geri verilmeyecektir.)

21.
Ek 1.

Ek 2.
Ek 3.
Ek 4.
Ek 5.
Ek 6.
Ek 7.
Ek 8.
Ek 9.
Ek 10.
Ek 11.
Ek 12.
Ek 13.
Ek 14.
Ek 15.
Ek 16.




- 8 -

VIII. DÉCLARATION ET SIGNATURE
DECLARATION AND SIGNATURE
BİLDİRİM VE İMZA
(Voir chapitre VIII de la note explicative)
(See Part VIII of the Explanatory Note)
(Açıklayıcı Not'un VIII. Bölümüne bakınız)


22. Je déclare en toute conscience et loyauté que les renseignements qui figurent sur la présente formule de
requête sont exacts.
I hereby declare that, to the best of my knowledge and belief, the information I have given in the present
Application form is correct.
Bu başvuru formunda vermiş olduğum bilgilerin doğru olduğunu bilgim ve inancım dahilinde beyan
ederim.




Lieu/Place/Yer :

Date/Date/Tarih :








………………………………………………………………………
(Signature du/de la requérant(e) ou du/de la représentant(e))
(Signature of the applicant or of the representative)
(Başvurucunun veya temsilcinin imzası)